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説明 |
1.申込書年
月日:令和 年 月 日 2.氏名: 3.ヨミ: 4.ローマ字氏名: 5.メールアドレス: 6.生年月日: 7.自宅郵便番号: 8.住所1: 9.住所2: 10.自宅電話番号: 11.自宅FAX番号 12.勤務先郵便番号: 13.勤務先名称: 14.診療科名: 15.勤務先住所1: 16.勤務先住所2: 17.勤務先電話番号 18.勤務先FAX番号 19.出身大学: 20.卒業年度: 21.専門または興味ある領域: 22.郵便物の送り先: 23.自宅・勤務先以外の連絡先氏名: 24.「23.」 の郵便番号: 25.「23.」の住 所1: 26.「23.」の住 所2: 27.「23.」の電 話番号: |
1.申込書年月日:令和1年01月23日 2.氏名: 神戸 太郎 3.ヨミ: コウベタロウ 4.ローマ字氏名: KOBE TARO 5.メールアドレス: taro@hifugeka.ne.jp 6.生年月日: S40/01/10 7.自宅郵便番号:1000001 8.住所1:東京都千代田区 9.住所2:千代田1-1-1 10.自宅電話番号:03-3123-4567 11.自宅FAX番号:03-3123-4567 12.勤務先郵便番号: 1058470 13.勤務先名称:○○病院 14.診療科名:□□科 15.勤務先住所1: 東京都港区 16.勤務先住所2: 虎ノ門1-2-3 17.勤務先電話番号:03-1234-5678 18.勤務先FAX番号:03-1234-4321 19.出身大学:○○大学□学部 20.卒業年度:S○年 21.専門または興味ある領域:皮膚腫瘍 22.郵便物の送り先:勤務先 23.自宅・勤務先以外の連絡先氏名:武庫治郎 24.「23.」の郵便番号:6638501 25.「23.」の住 所1:兵庫県西宮市 26.「23.」の住 所2:武庫川町1-1兵庫ビル105 27.「23.」の電 話番号:0798-88-1234 |
数字は半角にしてください 氏と名の間は全角1文字のスペース 全角カタカナ 半角大文字で氏と名の間は半角1文字 すべて半角で すべて半角で 半角数字で「-」は、無しで 区または市まで それ以降 半角で「-」は必ず入れてください 同上 半角数字で「-」は、無しで 全角で 同上 区または市まで それ以降 半角で「-」は必ず入れてください 同上 全角で 半角で年 「勤務先」または「自宅」を記入 郵便物が届かなかった場合の送り先氏名:実家など 上記の郵便番号:半角数字で「-」は、無しで 区または市まで それ以降 半角で「-」は必ず入れてください |
お問い合わせは、メールで も結構です。